Plano de saúde deve custear exame genético para tratamento de síndrome
Avaliação solicitada por médico que acompanha o autor.
A
9ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo
manteve decisão da 10ª Vara Cível de Campinas, proferida pelo juiz André
Pereira de Souza, que determinou que operadora de plano de saúde
autorize e custeie avaliação genética com pesquisa etiológica a
beneficiário portador da Síndrome de West.
O
relator do recurso, desembargador Galdino Toledo Júnior, destacou em
seu voto que no contrato celebrado entre as partes não há cláusula de
exclusão de cobertura para a doença em questão e que a Lei 14.454/22
derrubou o rol taxativo da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e
ampliou a cobertura dos procedimentos a serem autorizados pelos planos
de saúde. “Consta dos documentos o pedido do médico que assiste o autor
para a realização de mencionado exame, demonstrando a necessidade para
melhora na vida do paciente, não podendo a empresa prestadora de
serviços de assistência médica interferir na indicação médica”,
escreveu.
Além
disso o magistrado salientou que, como os planos de saúde se submetem
às regras do Código de Defesa do Consumidor, as cláusulas contratuais
deverão ser interpretadas de maneira mais favorável ao aderente. “A
limitação imposta excluiria o tratamento que foi prescrito como meio
adequado e indispensável à tentativa de recuperação da higidez física do
paciente, negando, pois, o próprio objetivo do contrato, o que não pode
ser admitido. Além disso, caberia à ré demonstrar a ineficácia do exame
ou mesmo a existência de outro eficaz para o caso, não bastando mera
informação médica, não o fazendo, sendo obrigação da ré, assim,
autorizar e custear o exame indicado ao autor, consoante prescrição
médica, justificando, inclusive, o porquê da necessidade do exame”,
completou.
Também participaram do julgamento os desembargadores Edson Luiz de Queiroz e Wilson Lisboa Ribeiro.
Apelação nº 1028625-78.2020.8.26.0114
Comunicação Social TJSP – RL (texto) / Banco de Imagens (foto)
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