STJ – Tratamento de obesidade mórbida em clínica de emagrecimento pode ser custeado por plano de saúde
No julgamento, a turma rejeitou pedido para modificar acórdão que
obrigou o plano de saúde a custear tratamento de emagrecimento de
usuário com obesidade mórbida, grau III, em clínica especializada. De
forma unânime, porém, o colegiado acolheu parcialmente o recurso para
afastar da condenação a indenização por danos morais ao paciente.
“Havendo indicação médica para tratamento de obesidade mórbida ou
severa por meio de internação em clínica de emagrecimento, não cabe à
operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não
seria adequado ao paciente, ou que não teria previsão contratual, visto
que tal terapêutica, como último recurso, é fundamental à sobrevida do
usuário, inclusive com a diminuição das complicações e doenças dela
decorrentes, não se configurando simples procedimento estético ou
emagrecedor”, afirmou o relator do recurso da operadora, ministro Villas
Bôas Cueva.
Na ação, o paciente pediu o custeio do tratamento alegando insucesso
em outras terapias tentadas anteriormente. Ele afirmou ainda que não
poderia se submeter à cirurgia bariátrica em virtude de possuir várias
doenças, sendo a sua situação de risco de morte.
Segundo Villas Bôas Cueva, a legislação é clara ao indicar que o
tratamento da obesidade mórbida é de cobertura obrigatória pelos planos
de saúde, nos termos do artigo 10, caput, da Lei 9.656/1998.
O relator destacou que, quando há indicação médica, o tratamento pode
ser feito com internação em estabelecimentos médicos, tais como
hospitais e clínicas, mesmo que, em regra, as operadoras prefiram
oferecer aos usuários tratamentos multidisciplinares ambulatoriais ou
indicações cirúrgicas, como a cirurgia bariátrica.
Médico manda
Villas Bôas Cueva frisou que a jurisprudência do STJ é firme no
sentido de que o médico ou o profissional habilitado – e não o plano de
saúde – é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a
ser dada ao usuário acometido de doença.
O ministro destacou que a restrição legal ao custeio, pelo plano de
saúde, de tratamento de emagrecimento restringe-se somente aos
tratamentos de cunho estético ou rejuvenescedor, principalmente os
realizados em SPAs, clínicas de repouso ou estâncias hidrominerais.
“Desse modo, mesmo que o Código de Defesa do Consumidor
(CDC) não se aplique às entidades de autogestão, a cláusula contratual
de plano de saúde que exclui da cobertura o tratamento para obesidade em
clínica de emagrecimento se mostra abusiva com base nos artigos 423 e
424 do Código Civil,
já que, da natureza do negócio firmado, há situações em que a
internação em tal estabelecimento é altamente necessária para a
recuperação do obeso mórbido, ainda mais se os tratamentos ambulatoriais
fracassarem e a cirurgia bariátrica não for recomendada”, explicou o
ministro.
Danos morais
Apesar de negar parte do recurso da operadora de plano de saúde, o
relator deu parcial provimento no que se refere à indenização por danos
morais. O ministro afastou a compensação concedida pelo Tribunal de
Justiça da Bahia e restabeleceu os efeitos da sentença, que previa
apenas o direito de o usuário do plano de saúde fazer o tratamento
contra a obesidade em clínica especializada de emagrecimento.
De acordo com Villas Bôas Cueva, como a recusa do tratamento em
clínica especializada somente se deu no bojo do processo judicial –
visto que o autor da ação não havia provocado previamente a operadora em
âmbito administrativo –, não há que se falar em recusa indevida de
procedimento, o que afasta a alegação de dano moral indenizável.
Processo: REsp 1645762
Fonte: Superior Tribunal de Justiça/AASP
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