Plano só precisa cobrir psicopedagogia para TEA se realizada por profissional de saúde em ambiente clínico
A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que as operadoras de plano de saúde não são obrigadas a cobrir sessões de psicopedagogia para pessoas com transtorno do espectro autista (TEA) realizadas em ambiente escolar ou domiciliar. Segundo o colegiado, a psicopedagogia só se enquadra no conceito de serviço de assistência à saúde quando realizada em ambiente clínico e conduzida por profissionais de saúde.
Um médico prescreveu a uma criança com TEA, por tempo indeterminado, sessões de fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional com integração sensorial, psicopedagogia, psicomotricista, musicoterapia e equoterapia. O plano se negou a cobrir o tratamento, o que levou a mãe da criança a entrar na Justiça.
Após o juízo de primeiro grau condenar a operadora a custear todas as terapias, o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) excluiu as sessões de musicoterapia e equoterapia.
Ao STJ, a operadora alegou que também não poderia ser obrigada a custear sessões de psicopedagogia, pois, além de não ser não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o procedimento tem caráter educacional, e não médico-hospitalar. A mãe também recorreu, sob o argumento de que a equoterapia e a musicoterapia têm eficácia comprovada.
Atuação do psicopedagogo está situada entre a saúde e a educação
A relatora do recurso, ministra Nancy Andrighi, comentou que a atuação do psicopedagogo está situada entre as áreas da saúde e da educação. Dessa forma, segundo ela, as sessões de psicopedagogia tanto podem ser conduzidas por profissionais do ensino, em ambiente escolar ou domiciliar, quando prepondera a vertente da educação; como podem ser conduzidas por profissionais da saúde, em ambiente clínico, quando prepondera a vertente da saúde.
Contudo, a ministra explicou que é somente em ambiente clínico (consultório ou ambulatório), e quando conduzida por profissionais da saúde, que a psicopedagogia se configura como efetiva prestação de serviço de assistência à saúde, podendo ser objeto do contrato de plano de saúde disciplinado pela Lei 9.656/1998 – ressalvada a possibilidade de haver previsão contratual para cobertura do tratamento em ambiente escolar ou domiciliar.
Psicopedagogia é contemplada nas sessões de psicologia, de cobertura obrigatória
A relatora ainda apontou que a ANS, por meio da Resolução Normativa 541/2022, alterou a Resolução Normativa 465/2021, que dispõe sobre o rol de procedimentos e eventos em saúde no âmbito da saúde suplementar, para revogar as diretrizes de utilização referentes aos atendimentos com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, eliminando as condições exigidas para a cobertura obrigatória.
"Assim, a psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde" – afirmou a ministra, ressaltando que, salvo previsão contratual expressa, tal obrigação não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar ou domiciliar, ou realizado por profissional do ensino.
Quanto ao
recurso da mãe, a relatora também destacou que a ANS já reafirmou a
importância das terapias multidisciplinares para os portadores de
transtornos globais do desenvolvimento. Segundo ela, a Terceira Turma
consolidou o entendimento de que, "sendo a equoterapia e a musicoterapia
métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de
ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de
saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do
desenvolvimento, entre eles o transtorno do espectro autista".
Tratamento para síndrome de Down e lesão cerebral deve ser coberto de maneira ampla por plano de saúde
O número deste processo não é divulgado em razão de segredo judicial.
Fonte - STJ
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