Plano de saúde indenizará paciente por recusa em cobrir cirurgia reparadora mamária, decide TJ
Intervenção não é mera cirurgia estética.
A
3ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo
manteve decisão do juiz Rodrigo Chammes, da 4ª Vara Cível de Araçatuba,
que condenou operadora de plano de saúde a cobrir cirurgia reparadora
mamária de paciente submetida à cirurgia por tumor benigno e a
indenizá-la, pelos danos morais referentes à recusa, em R$ 5 mil.
De acordo com os autos, a autora
foi diagnosticada com papiloma intraductal, um grupo de tumores
benignos, e orientada por seu médico a passar por cirurgia de ressecção
segmentar de mama e ressecção de ductos terminais bilaterais, cujo
custeio foi aprovado pela requerida. Porém, por conta do procedimento, a
paciente também necessitava de cirurgia reparadora para reconstrução
mamária, negada pela ré sob a alegação de ausência de cobertura para
cirurgia plástica não decorrente de acidente pessoal ou doença
neoplásica.
“Ao contrário do alegado pela
apelante, não se trata de hipótese de tratamentos cirúrgicos excluídos
do plano de saúde, por não serem meras cirurgias estéticas, mas, sim,
cirurgias reconstrutoras pós-tratamentos cirúrgicos contra tumores”,
afirmou o relator da apelação, desembargador Carlos Alberto de Salles.
Para ele, havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de
cobertura de custeio de tratamento, como foi o caso em questão. “É o
médico de confiança da paciente e não a operadora de plano de saúde quem
tem competência para definir, em cada situação, o tratamento a ser
adotado, bem como sua necessária extensão. Essa escolha, aliás, possui
caráter técnico e não está sujeita a fatores econômicos ou de análise de
risco”, escreveu, destacando que é de cobertura obrigatória cirurgias
reparadoras, inclusive com próteses mamárias, em caso de, dentre outras,
pacientes com lesões traumáticas e tumores em geral.
A respeito do dano moral, o
magistrado pontuou que, apesar de a negativa de cobertura ter sido feita
conforme a interpretação do contrato, não se trata de mero
inadimplemento contratual. “Havia riscos à paciente, em caso de não
realização da cirurgia, e a não reparação das mamas atinge de sua imagem
e sua honra dela, o que é intuitivo, pela importância das mamas à
figura feminina. Assim, a negativa de cobertura, para não reparação das
lesões à mama, causa angústias e preocupações elevadas à paciente, o que
deve ser indenizado.
Completaram o julgamento os desembargadores João Pazine Neto e Donegá Morandini. A decisão foi unânime.
Apelação nº 1002258-35.2021.8.26.0032
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