Plano de saúde deve custear fertilização in vitro de paciente
Aplicação do Código de Defesa do Consumidor.
A
5ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo
condenou operadora de plano de saúde a cobrir procedimento de
fertilização in vitro de paciente portadora de endometriose,
baixa reserva de óvulos e infertilidade. Na inexistência de clínica na
rede credenciada, o ressarcimento das despesas deve ocorrer nos limites
do contrato. A ré deverá, ainda, reembolsar os valores pagos pela
paciente em clínicas particulares.
De acordo com os autos, a autora
não pode engravidar sem realizar procedimentos cirúrgicos. Ao entrar em
contato com a operadora de seu plano de saúde, foi informada que devido
ao grau de complexidade do problema, não há especialista na rede
credenciada. A mulher, então, buscou atendimento em clínicas
particulares, onde lhe sugeriram que se submetesse à reprodução
assistida, mas a ré negou a cobertura.
Para o relator do recurso,
desembargador A.C Mathias Coltro, apesar de existir, no contrato de
prestação de serviços, cláusula que determina a exclusão de cobertura do
plano para inseminação artificial e outras técnicas de fertilização, o
Código de Defesa do Consumidor estabelece a nulidade de cláusulas
contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que
estabeleçam obrigações consideradas abusivas ou que coloquem o
consumidor em desvantagem exagerada. “Saliente-se que se cuida de
contrato de adesão, no qual pouco resta à parte para opinar no momento
do acerto, sendo inviável a elaboração de contrato individual, tendo a
contratante que optar por aquele que lhe é mais conveniente, mas nem
sempre é aquele por ela pretendido e, sempre é o que convém às empresas,
tanto que para amparar tais situações desiguais é que se editou o
Código de Defesa do Consumidor.”
O magistrado ainda frisou que
“não há que se falar em legalidade de negativa por parte da requerida em
razão de o procedimento não constar no rol de procedimentos da ANS,
pois este rol constitui referência básica para cobertura assistencial
mínima e não pode se sobrepor à Lei Federal nº 9656/98, não sendo
taxativo, mas sim exemplificativo, não podendo as operadoras de plano de
saúde restringir ou negar suas autorizações a este rol”.
O julgamento, de votação unânime, teve a participação dos desembargadores Erickson Gavazza Marques e J.L. Mônaco da Silva.
Dia do Consumidor (15 de março) – Para marcar a data, que tem origem em um discurso proferido pelo presidente norte-americano John F. Kennedy em 1962, o portal do TJSP publica ao longo da semana notícias de decisões relacionadas à proteção dos direitos dos consumidores.
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