TJMS – Plano de saúde deve custear exame preventivo de câncer e indenizar beneficiária
A requerente, uma mulher de apenas 24 anos à época, foi diagnosticada
com câncer de ovário, tendo sido submetida à cirurgia para retirada do
tumor em agosto de 2015. Seu médico, então, solicitou a realização de
“pet-scan”, um exame para verificação da existência de células
cancerígenas em qualquer outra região do corpo. O plano de saúde
contratado, porém, negou-se a cobrir o aludido procedimento, assim como
se opôs a custear a “criopreservação” de óvulos da parte autora, que se
encontrava em risco de tornar-se infértil com o tratamento.
Instado a defender-se, o plano de saúde alegou estar somente obrigado
a cobrir o previsto como obrigatório pelo Conselho Federal de Medicina e
constante no rol definido pelo Ministério da Saúde, sendo que o exame
“pet-scan” não estaria previsto em nenhum dos dois. Argumentou,
igualmente, ser a “criopreservação” ausente no regulamento da ANS como
procedimento cuja cobertura seria de sua obrigação, não se enquadrando
no conceito de planejamento familiar a que aquele se refere. Por
derradeiro, uma vez que não teria cometido qualquer irregularidade,
principalmente porque o contrato também não previa esses tratamentos,
seria incabível o pagamento de indenização de qualquer natureza.
O juiz acolheu em parte os pedidos da requerente. Entendeu ele ser
claro o caráter emergencial do exame “pet-scan”, pois ao ter a
tecnologia necessária para detectar metástases ainda em estágio precoce,
ele possibilita o tratamento o mais breve possível. Quanto à alegação
do requerido sobre a não previsão desse exame nos regulamentos citados, o
magistrado ressaltou a impossibilidade de negativa em caso de
solicitação de exame feita pelo médico, em especial em situação de
emergência. “Não cabe a este juízo e nem ao plano de saúde, que se atém
aos limites mais estreitos de coberturas obrigatórias previstas pela
ANS, a avaliação sobre necessidade, ou não de um exame ou procedimento
de saúde. Tal responsabilidade cabe ao profissional médico que solicita
os procedimentos mais adequados ao caso concreto. Cuida-se, assim, de
ato médico, típico”.
No concernente à “criopreservação”, no entanto, o magistrado
considerou o levantado pela parte requerida. De fato, o procedimento em
questão não é de obrigação do plano de saúde, vez que não é necessário
ao tratamento da doença da autora, tratando-se de algo eletivo, a título
de prevenção, não sendo razoável lhe impor a manutenção dos óvulos da
autora por tempo indeterminado e sem ter a certeza de que os viria a
utilizá-los.
A negativa de cobrir o exame “pet-scan”, porém, já foi considerado
pelo juiz como motivo suficiente para ensejar o dever de pagar uma
indenização para a autora. “Percebe-se, assim, que a requerente
necessitou de atendimento em um dos momentos mais delicados de sua vida,
precisando pedir socorro ao Poder Judiciário em razão da conduta
abusiva da parte requerida”. Por este motivo, fixou em R$ 12 mil a
indenização por danos morais, além de determinar o custeio do exame
“pet-scan” indicado pelo médico.
Processo nº 0833892-29.2015.8.12.0001
Fonte: Tribunal de Justiça do Mato Grosso do Sul/AASP
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